| 項 目 | 評分 | ||||
| S | R | B | L | S | |
| １．喜歡長時間的自身旋轉 | 4 | ||||
| ２．學會做一件簡單的事,但是很快就“忘記” | 2 | ||||
| ３．經常沒有接觸環(huán)境或進行交往的要求 | 4 | ||||
| ４．往往不能接受簡單的指令（如坐下、來這兒等） | 1 | ||||
| ５．不會玩玩具等（如沒完沒了地轉動或亂扔、揉等） | 2 | ||||
| ６．視覺辨別能力差（如對一種物體的特征——大小、顏色或位置等的辨別能力差） | 2 | ||||
| ７．無交往性微笑（無社交性微笑，即不會與人點頭、招呼、微笑） | 2 | ||||
| ８．代詞運用的顛倒或混亂（如反“你”說成“我”等等） | 3 | ||||
| ９．長時間的總拿著某件東西 | 3 | ||||
| 10．似乎不在聽人說話，以致懷疑他／她有聽力問題 | 3 | ||||
| 11．說話無抑揚頓挫、無節(jié)奏 | 4 | ||||
| 12．長時間的搖擺身體 | 4 | ||||
| 13．要去拿什么東西，但又不是身體所能達到的地方（即對自身與物體距離估計不足） | 2 | ||||
| 14．對環(huán)境和日常生活規(guī)律的改變產生強烈反應 | 3 | ||||
| 15．當他和其他人在一起時,對呼喚他的名字無反應 | 2 | ||||
| 16．經常做出前沖、腳尖行走、手指輕掐輕彈等動作 | 4 | ||||
| 17．對其他人的面部表情或情感沒有反應 | 3 | ||||
| 18．說話時很少用“是”或“我”等詞 | 2 | ||||
| 19．有某一方面的特殊能力，似乎與智力低下不相符合 | 4 | ||||
| 20．不能執(zhí)行簡單的含有介詞的指令（如把球放在盒子上或把球放在盒子里） | 1 | ||||
| 21．有時對很大的聲音不產生吃驚的反應（可能讓人想到兒童是聾子） | 3 | ||||
| 22．經常拍打手 | 4 | ||||
| 23．發(fā)大脾氣或經常發(fā)點脾氣 | 3 | ||||
| 24．主動回避與別人進行眼光接觸 | 4 | ||||
| 25．拒絕別人接觸或擁抱 | 4 | ||||
| 26．有時對很痛苦的刺激（如摔傷、割破或注射不引起反應） | 3 | ||||
| 27．身體表現很僵硬很難抱?。ㄈ绱蛲Γ?/span> | 3 | ||||
| 28．當抱著他時，感到他肌肉松弛（即他不緊貼著抱他的人） | 2 | ||||
| 29．以姿勢、手勢表示所渴望得到的東西（而不傾向用語言表示） | 2 | ||||
| 30．常用腳尖走路 | 2 | ||||
| 31．用咬人、撞人、踢人等來傷害他人 | 2 | ||||
| 32．不斷地重復短句 | 3 | ||||
| 33．游戲時不模仿其他兒童 | 3 | ||||
| 34．當強光直接照射眼睛時常常不眨眼 | 1 | ||||
| 35．以撞頭、咬手等行為來自傷 | 2 | ||||
| 36．想要什么東西不能等待（一想要什么就馬上要得到什么） | 2 | ||||
| 37．不能指出５個以上物體的名稱 | 1 | ||||
| 38．不能發(fā)展任何友誼（不會和小朋友來往交朋友） | 4 | ||||
| 39．有許多聲音的時候常常蓋著耳朵 | 4 | ||||
| 40．經常旋轉碰撞物體 | 4 | ||||
| 41．在訓練大小便方面有困難（不會控制住小便） | 1 | ||||
| 42．一天只能提出５個以內的要求 | 2 | ||||
| 43．經常受到驚嚇或非常焦慮、不安 | 3 | ||||
| 44．在正常光線下斜 眼、閉眼、皺眉 | 3 | ||||
| 45．不是經常幫助的話，不會自己給自己穿衣 | 1 | ||||
| 46．一遍一遍重復一些聲音或詞 | 3 | ||||
| 47．瞪著眼看人，好象要“看穿”似的 | 4 | ||||
| 48．重復別人的問話和回答 | 4 | ||||
| 49．經常不能意識所處的環(huán)境，并且可能對危險情況不在意 | 2 | ||||
| 50．特別喜歡擺弄并著迷于單調的東西或游戲、活動等（如來回的走或跑、沒完沒了地蹦、跳、拍敲） | 4 | ||||
| 51．對周圍東西喜歡觸摸、嗅和／或嘗 | 3 | ||||
| 52．對生人常無視覺反應（對來人不看） | 3 | ||||
| 53．糾纏在一些復雜的儀式行為上， 就像纏在魔圈子內（如走路一定要走一定的路線，飯前或睡前或干什么以前一定要把什么東西擺在什么樣地方或做什么動作，否則就不睡，不吃等） | 4 | ||||
| 54．經常毀壞東西（如玩具、家里的一切用具很快就弄破了） | 2 | ||||
| 55．在二歲半以前就發(fā)現該兒童發(fā)育延遲 | 1 | ||||
| 56．在日常生活中至今僅會用15個但又不超過３０個短句來進行交往 | 3 | ||||
| 57．長期凝視一個地方（呆呆地看一處） | 4 | ||||
| 小計分數 | |||||
| 總分：S+R+B+L+S | |||||
| 該兒童還有什么其他問題請詳述： | |||||
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